Интубация трахеи. Часть 2

Добрый день. Это вторая часть лекции по интубации трахеи на догоспитальном этапе. Информация в лекции предназначена для медицинских работников и ни в коей мере не заменяет обучение в медицинском институте или училище. Не пытайтесь повторить увиденное в неподходящих для этого условиях без специальной подготовки и навыков.

Теперь мы плавно переходим к выбору типа и размера клинка ларингоскопа. Наибольшее распространение получили два вида клинков – клинок Миллера и клинок Макинтоша. Остальные модели вы вряд ли встретите в своей практике.

Помимо внешнего вида, ларингоскопы можно разделить по типу используемого источника света. Чаще всего встречаются клинки со сменными лампочками. Электричество к лампочке подаётся при защёлкивании клинка на ручку ларингоскопа за счет замыкания контактов. Бывают и клинки с оптико-волоконным проводником. Источник света располагается в ручке, а к концу клинка свет идёт по световоду. Второй тип клинков мне нравится больше, так как обычно они более яркие и реже выходят из строя.

Ларингоскоп нужен, чтобы создать прямую линию обзора от рта до голосовых связок. Самым главным препятствием на этом пути является язык. Ларингоскоп используется для вытеснения языка с линии обзора. Клинки бывают разных размеров так как применяются и у новорожденных, и у крупных взрослых. При интубации взрослых чаще всего используются клинки 3 и 4 размера. Большинство интубаций выполняется клинками Macintosh. Они имеют плавный изгиб, вертикальный фланец для смещения языка и относительно широкий квадратный кончик с выраженным округлым расширением. Высота бокового фланца клинков третьего и четвертого размеров одинакова, поэтому целесообразно сначала использовать более длинный клинок четвёртого размера у всех взрослых.

Клинки Miller имеют более узкий и короткий фланец и слегка изогнутый кончик без расширения. Меньший фланец может быть удобен при невозможности широко открыть рот, ограничении движений в шейном отделе, наличии крупных резцов или большого надгортанника. В то же время, такая форма фланца затрудняет смещение и контроль языка во время ларингоскопии. Ширина третьего и четвертого клинков этого типа, как и клинков Макинтош, одинакова, и при интубации взрослых тоже целесообразнее сначала использовать четвертый размер.

На самом деле, если у вас есть такая возможность, надо тренироваться выполнять ларингоскопию клинками обоих типов. Умение пользоваться обеими техниками может очень помочь в будущем. Что касается эндотрахеальных трубок, то они тоже бывают разными. Чаще всего вам придётся выбирать из двух вариантов: трубка с манжетой или трубка без манжеты. Трубки без манжеты используются у детей первого года жизни, так как у них давление манжеты на стенки трахеи быстро приводит к повреждениям слизистой и различным неприятным последствиям. У старших детей и у взрослых наоборот, значительно чаще используются трубки с манжетой, которая при раздувании полностью обтурирует просвет между трубкой и стенками трахеи, перекрывая путь различным жидкостям в дыхательные пути.

Хотя эндотрахеальные и являются достаточно простым на первый взгляд устройством, в них заложено много интересных решений для оптимизации работы врача и для уменьшения рисков пациента. У современных трубок есть скошенный мягкий кончик для снижения возможных повреждений слизистой при интубации. Рядом с кончиком располагается отверстие, называемое глазок Мерфи. Если по какой-то причине выходное отверстие трубки перекроется, то вентиляция возможна через это дополнительное отверстие.

Далее расположена манжета. На современных трубках это манжета с относительно большим объёмом. За счёт большой площади поверхности она оказывает меньшее давление на стенки трахеи. Кроме того, из-за её размеров возможно небольшое смещение трубки без смещения манжеты относительно слизистой, что снижает вероятность травмирования дыхательных путей. Манжета соединена с контрольным баллоном. Он нужен для тактильного определения давления в манжете и для контроля её герметичности.

Помимо этого, на баллоне расположен клапан с коннектором под стандартный шприц, через который и раздувается манжета. По всей длине трубки нанесены разнообразные метки. На некоторых есть отметки уровня голосовых связок. На всех трубках есть подобие линейки, показывающее расстояние от кончика трубки, которое помогают определить оптимальную глубину постановки. С другого конца находится коннектор для подключения дыхательной аппаратуры.

Обычно рядом с коннектором напечатан размер трубки. Размер трубки - это её внутренний диаметр в миллиметрах. У взрослых чаще всего применяются трубки размером от шести с половиной до восьми. У детей размер трубки рассчитывается исходя из возраста по формуле. Для трубки без манжеты надо поделить возраст ребенка в годах на четыре и прибавить четыре, для трубки с манжетой – делите возраст в годах на четыре и прибавляете три.

Когда вы готовите оборудование, стоит взять как минимум две трубки – предполагаемого размера и на 0.5 или единицу меньше. У всех трубок, находящихся в упаковке, манжета немного надута. После того, как вы определились с необходимым размером, надо достать хотя бы трубку расчетного размера из упаковки, полностью надуть манжету шприцом, проверить её герметичность, а после этого полностью сдуть манжету, придавая ей максимально узкую форму. Если этого не сделать, то небольшое количество воздуха, находящееся в манжетке изначально, увеличит внешний диаметр трубки, может затруднить её прохождение через голосовую щель и способствовать дополнительному травмированию пациента. Особенно это заметно у детей.

Чтобы не забыть формулы расчёта размера трубок, глубины их установки у детей и остальные параметры, можно использовать вот такую таблицу. В первой строке указан вес пациента, а ниже – его приблизительный возраст. В столбцах написаны размеры необходимого оборудования и предварительные настройки аппарата искусственной вентиляции. Эту таблицу можно скачать по ссылке в описании, распечатать в любом количестве, заламинировать, после чего прикрепить одну таблицу в машине, а вторую положить в реанимационную укладку к интубационным трубкам. В экстренной ситуации по этой таблице очень просто ориентироваться, и вы запросто сможете подобрать требуемое оборудование.

Итак, оборудование подготовлено и работает. Продолжаем подготавливать пациента. Для улучшения визуализации можно и нужно придать пациенту правильное положение тела. Как я рассказывал в одной из прошлых лекций, оптимальным положением для среднего взрослого будет так называемое улучшенное джексоновское положение. Оно достигается путём сгибания шеи на 15 градусов и разгибания головы на 30 градусов. Эти значения примерные и могут быть изменены в зависимости от клинической ситуации. Как видно на приведенной картинке, в такой позиции оси ротовой полости, глотки и гортани выравниваются в практически прямую линию, что значительно облегчает ларингоскопию и проведение трубки в трахею. Для придания пациенту такой позы, взрослому человеку обычной комплекции надо положить подушку под голову.

Детям, особенно грудным, это положение придаётся немного иначе. За счёт того, что голова у детей относительно большая, при положении на плоской поверхности она будет сгибаться вперёд. Для достижения оптимального положения грудному ребёнку следует подложить валик под спину, ребенка среднего размера следует уложить на горизонтальную поверхность без валика, а подростков и взрослых, как я уже говорил, следует уложить на горизонтальную поверхность и положить валик под затылок.

Ещё одним возможным положением будет классическое джексоновское положение. Надо просто разогнуть голову пациента и вывести нижнюю челюсть. Оно немного хуже улучшенного положения в плане визуализации и выравнивания осей, но тоже применимо. Несмотря на то, что ларингоскопия не является хирургической, она может вызывать и сильное болевое раздражение, и стимуляцию различных рефлексов, например, рвотного или кашлевого. Также может развиваться рефлекторный спазм голосовых связок, что сделает невозможным проведение трубки в трахею. Чтобы этого не произошло, необходима качественная медикаментозная подготовка.

Непосредственно перед интубацией пациенту надо ввести обезболивающее, гипнотик и миорелаксант, плюс дополнительные препараты, чтобы свести к минимуму отрицательные эффекты премедикации. По препаратам будет отдельная лекция, так что следите за новыми выпусками. Если коротко, то надо ввести Фентанил в качестве анальгетика, и Диазепам в качестве гипнотика. Большинство бригад не оснащены миорелаксантами, так что придётся обходиться без них. По поводу целесообразности применения Атропина ведутся дебаты, но во многих отечественных руководствах он рекомендован для рутинного применения, а во многих западных – наоборот, показания к его введению сильно ограничены.

Ну вот мы и добрались до самой манипуляции. К этому моменту оборудование подготовлено, пациент преоксигенирован, находится в оптимальном положении, лекарственные средства введены и подействовали, а вы морально и физически готовы провести интубацию. Независимо от того, какая рука у вас доминирующая, ларингоскоп берётся в левую руку. Держать его надо так, чтобы клинок упирался в мизинец и был направлен от вас. Большой палец можно расположить параллельно ручке. Такая позиция будет ограничивать ваши попытки чрезмерно раскачивать установленный в глотку ларингоскоп и поможет снизить риск травмирования пациента. Сам медик должен расположиться относительно пациента так, чтобы стоять или сидеть прямо, выполнять процедуру с согнутыми под удобным углом локтями. При выполнении ларингоскопии и непосредственного обзора голосовой щели надо иметь возможность отклониться или сделать шаг назад, чтобы спина оставалась относительно прямой, но при этом не ухудшался обзор.

При интубации новорожденных детей надо учитывать, что у них мягкие структуры верхних дыхательных путей намного легче смещаются и повреждаются. Поэтому при интубации маленьких пациентов ларингоскоп можно держать пальцами, а не всей ладонью. Так вы будете более чётко чувствовать устройство и не сможете нанести значимые повреждения больному.

Стандартная техника ларингоскопии при использовании изогнутого или прямого клинка практически одинаковая. Раскройте рот пациента как можно шире любым удобным вам способом. Введите клинок ларингоскопа в правый угол рта, затем немного проведите его вдоль внутренней поверхности нижней челюсти. Оттесните язык влево. Используйте метод " смотри и вводи", то есть аккуратно вводите клинок ступенчато, периодически немного приподнима яего чтобы оценить расположение кончика относительно анатомических ориентиров. Вводите клинок, пока не увидите надгортанник. Надгортанник в подавляющем большинстве случаев виден хорошо. Голосовая щель располагается сразу позади и чуть выше надгортанника. При использовании изогнутого клинка Макинтоша, заведите его кончик в валекулу.

Надгортанник поднимается непрямым методом под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. При использовании прямого клинка Миллера, надгортанник поднимается непосредственно кончиком ларингоскопа. Визуализируйте голосовые связки, если это возможно. Если необходимо, приложите дополнительную подъемную силу к ларингоскопу для улучшения обзора. Крайне важно в этот момент не опираться клинком на зубы пациента, так как это может привести не только к их травмированию, но и ухудшить обзор. Если гортань невозможно в достаточной мере визуализировать без давления на зубы, стоит отказаться от применения этого клинка или от интубации трахеи вовсе. Когда достигается наилучшая визуализация, в идеале надо идентифицировать голосовую щель.

Если это невозможно, то надо постараться найти хотя бы заднюю часть черпаловидных хрящей и межчерпаловидную ямку. Голосовая щель будет расположена выше этих структур, а ниже располагается вход в пищевод, так что, несмотря на плохую визуализацию, интубация трахеи с использованием проводника будет скорее всего успешна. Если периодически не приподнимать клинок во время его продвижения, то возможна его слишком глубокая установка. В такой ситуации он чаще всего будет первично заведён в пищевод, а при давлении вверх будет упираться в переднюю стенку пищевода и закрывать обзор голосовой щели.

Для того, чтобы улучшить визуализацию голосовой щели, надо сместить его назад, желательно под контролем зрения, до визуализации надгортанника, затем установить кончик клинка в правильное положение и продолжить манипуляцию.

Чтобы описать визуальную картину при ларингоскопии, принято использовать классификацию Кормака–Лехана (Cormack-Lehane score). По этой классификации, первому классу соответствует визуализация всей голосовой щели, второй класс – часть голосовой щели, при третьем классе виден только надгортанник, а при четвёртом – надгортанник не визуализируется, а видна только задняя стенка глотки.

Есть данная классификация в модификации Кука. 2 класс делится на: 2А – видно больше половины голосовой щели, и 2Б - видно меньше половины голосовой щели или только заднюю часть черпаловидных хрящей и межчерпаловидную ямку. Третий класс тоже подразделяется на два. 3А - надгортанник можно поднять, и 3Б- надгортанник невозможно поднять. При 1А и 2А классе интубация трахеи, а именно заведение трубки в голосовую щель, в подавляющем большинстве случаев простая. При 2Б и 3А классе скорее всего потребуется стилет или интродьюсер для введения трубки. 3Б класс ассоциируется с 75% трудной интубации. В случае 4 класса интубация при использовании прямой ларингоскопии будет неуспешной, и необходимо либо воспользоваться другими устройствами для интубации, либо отказаться от интубации трахеи и обеспечить вентиляцию иными методами.

Для облегчения процедуры и улучшения обзора можно пользоваться помощью ассистента, если это возможно. Ещё до интубации ассистент должен быть проинструктирован и готов выполнять требуемые манипуляции. Для снижения возможности регургитации желудочного содержимого, во время подготовки к интубации и на её начальном этапе помощник может выполнять приём Селлика, он же – давление на перстневидный хрящ. Хотя эффективность данной манипуляции является спорной, о чем я рассказывал в предыдущей лекции, она рекомендована к рутинному применению при выполнении интубации трахеи.

Прием Селлика – это сдавливание пищевода между перстневидным хрящом и телами позвонков. При выполнении этой манипуляции часто встречаются две ошибки. Во-первых, следует прикладывать давление к перстневидному, а не к щитовидному хрящу. При давлении на щитовидный хрящ, пищевод пережать невозможно. Кроме того, такое действие может перекрыть дыхательные пути, ещё больше осложнив вентиляцию. Во-вторых, слишком сильное нажатие на перстневидный хрящ может вызвать смещение и частичную окклюзию дыхательных путей, что может ухудшить визуализацию при ларингоскопии.

На картинке показано расположение перстневидного хряща и направление давления. Давить надо с силой до трёх-пяти килограммов. Данная манипуляция защищает только от регургитации желудочного содержимого. Если вдруг возникает рвота, то надо сразу ослабить давление на хрящ и воспользоваться аспиратором. В противном случае, это может привести к разрывам пищевода из-за давления рвотных масс на его стенки. У этого метода есть и большое количество противников.

Во-первых, как я уже говорил, такой маневр в значительной степени ухудшает визуализацию при ларингоскопии. Во-вторых, есть исследования, которые говорят, что у большого количества пациентов пищевод не пережимается, а просто смещается вбок. Однако, сторонники маневра Селлика в ответ на это заявляют, что при соблюдении техники выполнения, и обзор не ухудшается, и пищевод не смещается. Но, как бы то ни было, этот приём всё равно рекомендован.

Есть ещё два способа, с помощью которых ассистент может помочь улучшить визуализацию голосовой щели во время ларингоскопии. Первый способ достаточно простой – с самого начала процедуры и до момента успешной установки трубки ассистент должен оттягивать правый угол рта пациента в сторону. Такое действие облегчает введение ларингоскопа, увеличивает зону обзора и упрощает манипуляции с трубкой до введения её в трахею.

Второй способ – выполнение так называемого БУРП или БАРП манёвра. BURP – это аббревиатура от Backwards, Upwards, Rightwards Pressure, то есть давление назад (в сторону позвоночника), вверх (то есть к голове пациента) и вправо. Обратите внимание, что при выполнении этого маневра, усилие прикладывается к щитовидному, а не к перстневидному хрящу, позволяя смещать гортань и достоверно улучшая визуализацию. Надавливание на щитовидный хрящ может выполнять и интубатор свободной правой рукой. Можно положить свою руку поверх руки ассистента. При этом улучшается обратная связь между выполнением маневра и визуализацией голосовой щели. После успешной визуализации ассистент фиксирует щитовидный хрящ в требуемом положении, а оператор продолжает введение трубки. При плохой визуализации голосовой щели, (например, когда видно только надгортанники заднюю часть хрящей, а саму голосовую щель невидно) для облегчения введения трубки в трахею можно использовать стилет (он же проводник), или интродьюсер (он же буж).

Стилет – это по сути металлическая проволока в пластиковой атравматичной оплётке. Он вставляется внутрь трубки так, чтобы его кончик не выступал за дистальный конец (то есть конец, направленный в сторону пациента), а его проксимальная часть должна выступать для беспрепятственного удаления после успешной интубации. Благодаря жесткости стилета можно придать трубке любую форму.

Самой удобной формой является так называемая форма “хоккейной клюшки”. Трубка, надетая на стилет, выпрямляется, а конец сгибается под 30-40 градусов. Такая форма позволяет выполнить интубацию даже при плохой визуализации голосовой щели. После установки трубки в трахею, трубка продвигается по стилету на требуемую глубину, как периферический венозный катетер по игле, а стилет вынимается.

Интродьюсер или буж – это гибкая пластиковая трубка длиной около 60 сантиметров и с фиксированным изгибом 40 градусов на дистальном конце. Эндотрахеальная трубка надевается на заднюю часть интродьюсера, так что большая часть устройства выступает перед трубкой. Некоторые устройства выполнены в виде трубки, и по ним можно подавать поток кислорода во время интубации для увеличения времени безопасного апноэ. При ларингоскопии буж удерживается так, чтобы кончик был направлен вверх. Сначала под визуальным контролем интродьюсер заводится прямо под надгортанники вверх в голосовую щель. При проведении по трахеи кончик интродьюсера начинает соскакивать с колец трахеи, что достаточно хорошо ощущается тактильно. Альтернативный вариант подтверждения положения интродьюсера в трахее – его остановка и невозможность дальнейшего введения на глубине около 40 сантиметров у взрослых.

Если интродьюсер попадает в пищевод, то такой остановки не будет. Происходит это за счет того, что как раз на этой глубине трахея разделяется на два главных бронха, а буж упирается в бифуркацию. В пищеводе такого разделения нет, соответственно, нет и препятствия.

После установки бужа в трахее, оператор продолжает ларингоскопию и удерживает интродьюсер, а ассистент сдвигает эндотрахеальную трубку. Это очень важный и часто игнорируемый момент. Интубатор перехватывает трубку и вводит её далее в трахею. Когда кончик трубки проходит через голосовую щель, оператору следует повернуть его против часовой стрелки, чтобы облегчить прохождение через голосовые связки. После установки трубки на требуемую глубину, интродьюсер вынимается.

Далее, независимо от способа интубации и используемых вспомогательных устройств, надо удостовериться, что трубка находится именно в трахее. Классическим методом является аускультация. Первично она должна быть выполнена как минимум в трёх точках, то есть над обоими лёгкими и в эпигастральной области. При нахождении трубки в трахее, вы услышите шумы ИВЛ над лёгкими, а в эпигастрии НЕ услышите булькающих звуков. Напротив, при интубации пищевода, шумов ИВЛ над лёгкими не будет, а в эпигастрии может быть бульканье.

Есть и третяя возможная ситуация – шумы ИВЛ слышны только над одним лёгким. Это может быть связано либо с лёгочной патологией, например, с пневмотораксом, либо с тем, что трубка заведена слишком глубоко и интубирован один из главных бронхов. В такой ситуации надо повторно оценить глубину стояния трубки и статус пациента.

Надо отметить, что на данный момент аускультация не считается достоверным методом для подтверждения положения трубки. Мировым стандартом является обнаружение углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Качественные колориметрические детекторы и количественная капнография почти на 100% точны для подтверждения положения трубки у пациентов, у которых нет остановки сердца. В условиях остановки сердца непрерывная капнография и оценка формы капнограммы является наиболее надежным методом.

Колориметрические детекторы углекислого газа быстро изменяют цвет с фиолетового при отсутствии, на желтый при наличии CO2. Такое изменение цвета должно произойти в течение нескольких вдохов после интубации трахеи, а отсутствие изменения цвета указывает на интубацию пищевода. Иногда углекислый газ из желудка может вызвать изменение цвета на желтый, но сменится обратно на фиолетовый в течение примерно шести вдохов. При правильном положении трубки цвет должен продолжать меняться от фиолетового до желтого с каждым вдохом. Изменение цвета на желтовато-коричневый, а не ярко-желтый, может указывать на смещение трубки в пищевод или в глотку. При остановке сердца колориметрические детекторы имеют ограниченную достоверность, поскольку уровень CO2 может быть меньше, чем необходимый для изменения цвета.

Когда используется капнография (то есть вы можете непрерывно оценивать график изменения концентрации углекислого газа), интубация трахеи подтверждается визуализацией прямоугольной формы волны, которая сохраняется в течение по меньшей мере шести вдохов. Отсутствие волны говорит об интубации пищевода.

При остановке сердца наличие волны правильной формы подтверждает эндотрахеальную интубацию, тогда как отсутствие волны не является точным показателем интубации пищевода.

Еще один метод, часто применяемый для подтверждения положения трубки – это появление конденсата на внутренних стенках трубки при дыхании. Это абсолютно ненадежный метод и на запотевание стенок не стоит обращать внимание.

Кстати, рентгенография грудной клетки тоже не должна использоваться для определения того, находится ли трубка в трахее или пищеводе. Рентгенографию можно использовать только для оценки надлежащей глубины интубации. После подтверждения правильного положения трубки в трахее, необходимо герметизировать дыхательные пути. Так как у детей младше одного года используются трубки без манжеты, то необходимо, во-первых, установить желудочный зонд для декомпрессии желудка. После этого можно выполнить герметизацию, тампонировав глотку бинтом. Бинт следует смочить раствором Хлоргексидина или другим стерильным не агрессивным антисептиком.

Желательно оставить кончик бинта торчащим изо рта пациента. Это облегчит удаление бинта при его замене, и привлечет внимание ваших коллег, если вы забудете им сказать про тампонирование глотки при передаче больного.

У более старших пациентов чаще всего используются трубки с манжетой, поэтому герметизация дыхательных путей у них технически проще. Манжета раздувается либо шприцом, либо специальным устройством. Так как устройства для раздувания манжет трубок и надгортанных воздуховодов достаточно дорого стоят, скорее всего вам с ними встретиться не удастся, и вы будете использовать шприц. Он плотно присоединяется к клапану на контрольном баллоне, производится инъекция нужного количества воздуха, после чего шприц отсоединяется.

Очень часто я сталкиваюсь с тем, что ассистент подаёт избыточное количество воздуха в манжету. Несмотря на то, что при этом достигается хорошая герметизация, перераздутая манжета чрезмерно давит на стенки трахеи. Это приводит к значительному ухудшению кровообращения в слизистой, нарушению её питания и в достаточно короткое время к её повреждению.

Принято считать, что давление в манжете около 20-30 сантиметров водного столба не вызывает значимого нарушения кровотока в слизистой, в то время как давление 50 и более сантиметров полностью останавливает кровоток в прилегающих мягких тканях. Если планируются агрессивные стратегии вентиляции с высоким давлением в дыхательных путях, давление в манжете должно превышать пиковое давление на 5 сантиметров водного столба.

Если аппарат ИВЛ, которым вы пользуетесь, может измерять утечку воздуха, то можно ориентироваться на неё, начиная плавно раздувать манжету трубки до давления чуть выше, чем то, при котором пропадает измеряемая утечка. Если у вас такой возможности нет, то можно попробовать услышать шумы утечки с помощью стетоскопа, прикладывая его к примерному месту расположения манжеты, или просто ушами без стетоскопа. Эти методы намного менее надежны, чем контроль давления с помощью специального устройства, но они позволят вам герметизировать дыхательные пути и в большом количестве случаев избежать ятрогенных повреждений слизистой.

После успешной герметизации, трубку надо закрепить. Раздутая манжета не фиксирует трубку. Помимо этого, при значительном смещении трубки с раздутой манжетой можно нанести дополнительные повреждения пациенту. Для крепления можно использовать специальные фиксаторы, например, фиксатор Томаса, или бинт и лейкопластырь. Есть множество разнообразных методов фиксации, проведены даже исследования, сравнивающие эффективность различных методов. Мне кажется, что это отдельная большая тема, и я сделаю отдельную презентацию по ней. Так что не забудьте подписаться на канал, чтобы не пропустить новое видео.

Так как с момента установки трубки в трахее вам пришлось выполнить с ней ещё несколько манипуляций, надо повторно подтвердить её положение. Делается это также, как и при первой проверке, за одним исключением. В этот раз аускультацию стоит проводить в пяти точках, то есть в эпигастрии и по две точки над каждым лёгким.

Помимо этого, надо использовать аспиратор для санации трахеи. Желательно выполнять это действие после каждой интубации, так как не всегда можно оценить наличие или отсутствие патологической жидкости в трахее. Теперь можно перейти к терапии. Само собой, надо подключить аппарат искусственной вентиляции или мешок Амбу и продолжить ИВЛ. Так как пациент перенес апноэ во время интубации трахеи, то первые вдохи можно выполнить 100 процентным кислородом, после чего постепенно снизить его концентрацию во вдыхаемой смеси до нужного уровня.

Всё время, пока пациенту проводится искуственная вентиляция, должен выполняться и мониторинг витальных функций, желательно оксиметрия, капнометрия, тонометрия и непрерывная регистрация ЭКГ. Пациент с трубкой в трахее и в наркозе не может пожаловаться на изменение самочувствия, поэтому мониторинг – единственный способ заподозрить ухудшение состояния. Если у вас есть аппарат УЗИ, то он тоже может быть полезен в качестве средства диагностики патологических состояний. Препараты, которые вы ввели пациенту, достаточно быстро закончат своё действие. Это тоже надо учитывать и не забыть продолжить медикаментозную терапию, направленную на адаптацию пациента к наличию эндотрахеальной трубки и проводимой ИВЛ. Некоторым пациентам может потребоваться дополнительная санация трахеи, так что наличие под рукой аспиратора с комплектом стерильных аспирационных катетеров тоже необходимо.

В заключении хотелось бы предложить вам форму записи в карте вызова, которая не оставит вопросов к вам ни у эксперта, ни у следователя:

Ввиду острой необходимости под контролем прямой ларингоскопии с использованием клинка ларингоскопа Macintosh 4 выполнена оротрахеальная интубация трубкой 7.0. Под визуальным контролем, трубка без технических осложнений с первой попытки заведена за голосовую щель. Глубина постановки 22 сантиметра от края верхних резцов. Аускультативный контроль положения трубки в 3 точках – шумы ИВЛ проводятся симметрично с двух сторон. Манжета раздута. Фиксация. Аускультативный контроль положения трубки в 5 точках – шумы ИВЛ проводятся симметрично с двух сторон. Санация трахеи электрическим аспиратором – аспират не получен.

Понятно, что запись достаточно громоздкая, но вопросов не оставляет. Тем более, что в нашу профессиональную деятельность ворвались компьютерные технологии, и можно заранее сделать несколько заготовок.

Вот вроде бы и всё, что я хотел рассказать про простую интубацию трахеи. Надеюсь, вам было интересно. Повторюсь, я считаю, что теоретические знания не могут заменить практический опыт. Для успешного выполнения процедуры необходимы обе составляющие. Если вы не уверены в себе, то, наверное, стоит задуматься о применении другой, более лёгкой методики, например, установить ларингеальную маску. С другой стороны, без практики не будет опыта. Тренировка на манекене даст вам только общее представление о проведении интубации трахеи. Реальные пациенты совсем не похожи на манекены, тем более, что все пациенты разные. Как поступать с этой проблемой- решать вам. У меня нет однозначного совета.

Ещё раз напомню – в этой статье я высказал своё личное мнение по данной теме. Даже ссылки на зарубежные издания не отменяют и не заменяют действующие приказы. Следующая лекция планируется по трудной интубации и различным приёмам, и решениям, которые могут значительно облегчить проведение этой процедуры. Помимо этого, сейчас я готовлю лекции по фиксации трубок, по медикаментозной терапии при интубации трахеи и проведении ИВЛ, по хирургическим техникам обеспечения проходимости дыхательных путей. Хорошего вам дня и до новых встреч!

Автор: Дмитрий Сенюта