Информация в лекции предназначена для медицинских работников и ни в какой мере не заменяет обучение в медицинском институте или училище. Не пытайтесь повторить увиденное в неподходящих для этого условиях без специальной подготовки и навыков.
Сегодня расскажу про базовый подход к интубации трахеи. Так как тема обширная, я решил разделить её на несколько частей. Про дополнительные техники интубации, разнообразные приёмы, фишки и способы облегчения манипуляции расскажу в следующий раз. Помимо прочего, в условиях эпидемии коронавирусной инфекции подготовка к интубации трахеи, сама методика и терапия после процедуры будут выглядеть немного иначе. Постараюсь в кратчайшие сроки подготовить лекцию по данному вопросу. Обращаю ваше внимание, что эта, как и все остальные лекции, отражает моё личное мнение, сформированное на основании доступной мне литературы и практического опыта. Эта информация ни в коей мере не заменяет действующие распоряжения, приказы или протоколы оказания помощи.
Вообще, моё отношение к интубации трахеи на догоспитальном этапе двоякое. Интубация, без всякого сомнения является золотым стандартом для обеспечения проходимости и защиты дыхательных путей. Есть огромное количество пособий и тренингов по интубации. Но, как показывает практика, недостаточно прочитать книжку и один раз заинтубировать манекен. В опытных руках ларингоскоп и трубка незаменимы в качестве жизнеспасающих устройств. А вот в руках неопытного человека, они могут привести к тяжёлым осложнениям и смерти пациента. Тут каждый решает сам: достаточны ли его навыки и знания для безопасной интубации, или стоит воспользоваться более простой и знакомой техникой. Хотя, если не тренироваться, навыки и не появятся.
Но учтите, что несмотря на уровень вашей подготовки, интубация трахеи включена в профстандарт фельдшера, врача скорой помощи и врача-реаниматолога. Кстати, в профстандарт медсестры-анестезиста эти навыки не включены, так что если у вас нет фельдшерского диплома, то, чисто теоретически, вы можете не уметь интубировать.
Как вы знаете из предыдущих лекций, пациентов можно разделить на две большие группы – пациенты с сохраненным самостоятельным дыханием и пациенты, у которых самостоятельное дыхание нарушено. Интубация трахеи – это один из способов восстановления проходимости дыхательных путей у пациентов с нарушениями самостоятельного дыхания. Показания к проведению этой манипуляции можно разделить на абсолютные и относительные. По рекомендациям скорой помощи Санкт-Петербурга, абсолютными показаниями являются: терминальные состояния, требующие проведения сердечно-легочной реанимации или интенсивной терапии, комы с нарушениями функции внешнего дыхания, аспирационный синдром, тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, острая дыхательная недостаточность третьей степени с частотой дыхательных движений менее 10 или более 40 в минуту и тяжелая черепно-мозговая травма с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.
Относительные показания для интубации трахеи это: вероятность развития аспирационного синдрома, шоковые состояния различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности, острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (например при пневмонии, при хронической обструктивной болезни легких, астматический статус, отек легких, рефрактерный к медикаментозному лечению и требующий проведения искусственной вентиляции легких, эклампсия, эпилептический статус, термоингаляционная травма с признаками выраженной дыхательной недостаточности и странгуляционная асфиксия.
Как мне кажется, есть более удачная классификация показаний, в которую укладывается всё вышеперечисленное. В книжке Уоллса – The manual of emergency airway management – на протяжении нескольких изданий показания к интубации остаются неизменными. Мед. работник должен определить, есть ли нарушение проходимости или защиты дыхательных путей? Есть ли нарушения вентиляции или оксигенации? И какое предполагаемое дальнейшее течение заболевания или терапии. Если разобраться, то все показания, рекомендуемые скорой помощью, укладываются в эти три простые вопроса. И когда вы ответите себе на эти вопросы, вы сможете чётко определить, требуется ли интубация данному пациенту, или нет.
Итак, первый вопрос: Есть ли нарушения проходимости или защиты дыхательных путей? При закрытых дыхательных путях или повреждении защитных рефлексов, адекватная оксигенация и вентиляция могут быть затруднены или невозможны. Помимо этого, пациент может аспирировать желудочное содержимое. Обе проблемы приведут к ухудшению состояния и смерти пациента. Человек, находящийся в ясном сознании, самостоятельно поддерживает проходимость дыхательных путей и защищает их от попадания посторонних предметов, желудочного содержимого или слюны. Для этого мы используем мускулатуру верхних дыхательных путей и различные защитные рефлексы. Попросите пациента ответить на простой вопрос, например, как его зовут, и оцените его голос. Звонкий, громкий и уверенный голос является убедительным признаком нормальной проходимости и защиты дыхательных путей, а также церебральной перфузии.
У тяжело больного или травмированного пациента эти механизмы часто ослабляются или полностью утрачиваются. Пациенты, которые не могут поддерживать проходимость своих дыхательных путей, также не могут обеспечить их защиту. Широко растиражировано мнение, что наличие рвотного рефлекса является надежным методом оценки сохранности защитных рефлексов. На самом деле, эта концепция никогда не подвергалась адекватному научному исследованию. Так что не стоит однозначно расценивать отсутствие рвотного рефлекса как чувствительный или специфичный метод, указывающий на утрату защитных рефлексов, а наличие рвотного рефлекса, как достоверное подтверждение адекватной защиты дыхательных путей. Кроме того, проверка рвотного рефлекса в положении лежа на спине у пациента без сознания может привести к провоцированию рвоты и аспирации. Следовательно, этот рефлекс не имеет клинической ценности, а его проверка может быть опасна.
Сохранённый глотательный рефлекс – лучший вариант оценки способности пациента защитить дыхательные пути. Глотание – сложный рефлекс, который требует от человека способности ощутить присутствие предмета в задней части ротоглотки, а затем выполнить ряд сложных и скоординированных мышечных действий, чтобы направить предмет в пищевод и попутно закрыть дыхательные пути. Обнаружение выделений или инородных предметов в задней части ротоглотки пациента указывает на потенциальный отказ этих защитных механизмов, и, следовательно, на нарушение защиты дыхательных путей.
Распространенной ошибкой является предположение, что самостоятельное дыхание возможно только при сохраненных защитных механизмах. Хотя спонтанная вентиляция может быть адекватной, защита дыхательных путей может быть в значительной мере нарушена.
Вопрос номер два: Есть ли нарушение вентиляции или оксигенации? Адекватный газообмен необходим для жизнедеятельности органов. При оказании помощи следует избегать даже коротких эпизодов гипоксии. Если пациент не может самостоятельно обеспечить собственную вентиляцию и оксигенацию на приемлемом уровне, то необходима интубация трахеи для проведения искусственной вентиляции легких, а не для защиты или восстановления проходимости дыхательных путей.
Примером является пациент с астматическим статусом, у которого бронхоспазм и усталость дыхательной мускулатуры приводят к дыхательной недостаточности и гипоксемии, что в ближайшей перспективе может привести к остановке дыхания и смерти. Такому пациенту показана респираторная поддержка для того, чтобы развернуть этот патологический каскад в обратную сторону.
Точно так же, пациент с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом может поддерживать проходимость и защищать дыхательные пути, но у него будет нарастать острая дыхательная недостаточность, с которой поможет справиться интубация трахеи и аппаратная искусственная вентиляция легких. Если нарушения дыхания или оксигенации развились не в результате быстро обратимой причины, например, передозировки опиоидов или состояния, которое успешно лечится неинвазивной вентиляцией, требуется интубация. И даже при этих состояниях врач должен постоянно оценивать эффект от проводимой неинвазивной вентиляции, а в случае ухудшения состояния пациента или отсутствия достаточного эффекта от терапии выполнить интубацию трахеи и приступить к принудительной вентиляции.
И третий вопрос: Какое предполагается течение болезни или какая дальше потребуется терапия? Большинство пациентов, которым требуется экстренная интубация, имеют одно или несколько ранее обсуждавшихся показаний, то есть нарушения защиты и проходимости дыхательных путей, или проблемы с вентиляцией и оксигенацией.
Но есть ещё одна группа пациентов, у которых нет этих проблем, а интубация трахеи им показана и необходима. Это пациенты, для которых интубация вероятна или неизбежна, потому что их состояние в ближайшее время ухудшится ввиду заболевания, а самостоятельное дыхание станет неэффективным.
Например, представим пациента, у которого есть колотая рана и нарастает гематома по передней поверхности в середине шеи. На момент осмотра у пациента отсутствуют проблемы с проходимостью или защитой дыхательных путей, и он может самостоятельно обеспечивать нормальную вентиляцию и оксигенацию. Однако наличие гематомы говорит о том, что сосуды шеи значительно повреждены. Внешнее кровотечение не всегда будет выраженным, а гематома может незначительно увеличиваться в размерах, потому что кровь часто затекает в полости шеи (например, в превертебральное пространство).
Кроме того, нарастание гематомы в просвет дыхательных путей в последующем будет мешать выполнению манипуляций по обеспечению их проходимости. Если эти методики применить на ранних этапах, они будут успешными. Но, чем дальше, тем гематома всё больше будет препятствовать их проведению. Итак, состояние пациента прогрессивно ухудшается. Сознание постепенно угнетается от бодрствования и возбуждения (когда гематома в просвете верхних дыхательных путей ещё не вызывала обструкцию) в состояние, при котором дыхательные пути перекрываются частично или полностью. При этом ещё и анатомия дыхательных путей настолько искажается, что выполнить манипуляции с ними становится трудно или невозможно.
Это применимо и к пациенту с политравмой, гипотонией и травмой груди. Хотя у этого пациента изначально нет проблем с дыхательными путями, а вентиляция и оксигенация адекватны, интубация такому пациенту показана как часть терапии. Если представить дальнейший ход лечения, то станет понятно, зачем ему интубация трахеи. Такому пациенту на догоспитальном этапе потребуется массивное обезболивание, иммобилизация переломов, возможно и дренирование пневмоторакса. Скорая помощь доставит его в операционную, где будут выполнены дополнительные обследования, например, компьютерная томография. После этого придут хирургии начнут оперировать. На протяжении всего этого времени, из-за гемодинамических нарушений тканевая перфузия будет снижена. Это, помимо всего прочего, будет влиять на работу дыхательной мускулатуры, что в конечном итоге приведёт к значимым нарушениям вентиляции. Такому пациенту необходима ранняя интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких.
Иногда пациенту может потребоваться интубация ввиду особенности транспортировки или планируемой медицинской процедуры. Например, пациент с множественными относительно стабильными травмами, может спокойно обходиться без интубации, пока находится в палате реанимации. Но если такому пациенту потребуется перевод в другой стационар или транспортировка в пределах больницы для проведения КТ, ангиографии, или любой другой длительной диагностической процедуры, может потребоваться интубация трахеи и перевод на управляемую вентиляцию до того, как он покинет стены реанимации. Если во время транспортировки состояние пациента ухудшится, то его не придётся интубировать в неудобных и неподходящих для этого условиях, например, в машине скорой помощи или в кабинете компьютерной томографии.
Конечно, не все пациенты с политравмой или другими серьёзными заболеваниями нуждаются в интубации. Однако, лучше переоценить степень тяжести состояния и выполнить интубацию, которая могла бы и не потребоваться, чем недооценить тяжесть состояния пациента и отсрочить интубацию, тем самым подвергая пациента дополнительному риску. Ещё мне очень нравится выражение Константина Михайловича Лебединского: если реаниматолог подумал про интубацию трахеи, то пора брать в руки ларингоскоп и интубировать.
Итак, вы определились с показаниями и решили интубировать пациента. Теперь надо собрать необходимое оборудование для выполнения этой манипуляции. Помимо самого ларингоскопа и эндотрахеальной трубки вам понадобятся:
– стилет, он же проводник для трубки,
– шприц для раздувания манжетки,
– дыхательный мешок,
– аспиратор,
– средства крепления трубки,
– фонендоскоп и другой инструмент контроля правильного положения трубки, например, капнометр или пищеводный детектор.
Эта укладка рекомендована в руководстве по проведению манипуляций на скорой помощи Санкт-Петербурга. Я не совсем согласен с этим набором. Например, он избыточен в плане подготовки шприца для раздувания манжеты. Для этого прекрасно подойдёт шприц от только что введенных препаратов. А вот не хватает в этом списке многого.
Желательно подготовить не один, а два ларингоскопа с разными клинками, ведь это необходимое устройство тоже может сломаться в самый неподходящий момент. Помимо стилета, неплохо было бы иметь под рукой буж или интродьюсер для интубации. Кроме мешка Амбу желательно подготовить и аппарат ИВЛ, то есть выставить требуемые параметры, подключить подачу кислорода, включить аппарат и проверить его работоспособность. Необходимые средства контроля не ограничиваются капнографом. Все возможные параметры жизнедеятельности должны контролироваться во время подготовки, непосредственно интубации и последующей терапии.
Нужно подготовить препараты для обезболивания, седации и релаксации пациента. И необходимо помнить про инструментарий для дополнительных стратегий, а именно про лицевую маску, средства для ингаляции кислорода во время преоксигенациии, оксигенации при апноэ, средства спасения при неудачной интубации трахеи, такие как надгортанные воздуховоды и устройства для хирургического доступа к дыхательным путям. Только подготовив и проверив всё это оборудование, если позволяет ситуация, вы будете полностью готовы не только к самой интубации, но и ко всем возможным осложнениям этой процедуры, правильно подготовите пациента и сможете провести дальнейшую терапию.
Я несколько раз встречался с ситуацией, когда врач говорит фельдшеру, что нужно подготовить оборудование для интубации трахеи, а фельдшер собирает вышеописанный набор. В итоге после успешной интубации врачу приходится проводить ИВЛ мешком Амбу, пока фельдшер бежит за аппаратом. Врач не проконтролировал, что же приготовил фельдшер, а фельдшер не подумал, что после установки эндотрахеальной трубки надо будет к этой трубке что-то подключить.
Конечно, вентиляция мешком Амбу на короткий промежуток времени скорее всего не ухудшит состояние пациента. Но это отнимает время и негативно сказывается на взаимоотношениях в команде. Кстати, почти готова дополнительная лекция по интубации трахеи в условиях скорой помощи, и в ней вопрос необходимого оборудования мы разберем более широко. В ней же будут подсказки, как всё собрать и ничего не забыть. Так что следите за новыми выпусками на канале.
Может ли интубация трахеи быть сложной? Конечно может. А можно ли спрогнозировать эту сложность до введения клинка ларингоскопа в ротовую полость и глотку пациента? Конечно можно. И как всегда различные учебники рекомендуют обращать внимание на различные параметры пациента. Сложная ларингоскопия и сложная интубация трахеи связана преимущественно с плохой визуализацией глотки. Чем хуже визуализация, тем сложнее интубация. Параметры для прогноза трудной интубации были разработаны в те годы, когда почти все интубации выполнялись при помощи прямой ларингоскопии. Несмотря на всё более частое применение видеоларингоскопов, они актуальны и по сей день.
Почти все исследования, касающиеся прогнозирования трудной интубации основаны на исследованиях по прямой ларингоскопии. Видеоларингоскопия гораздо реже осложнена при классическом прогнозе трудной интубации. Чаще всего видеоларингоскопия осложнена из-за невозможности пациента открыть рот достаточно широко, чтобы можно было ввести клинок ларингоскопа, или из-за непредвиденного отказа оборудования. Несмотря на это, видеоларингоскопов пока что нет на скорой помощи, а исследований по ним недостаточно. Так что даже для плановой видеоларингоскопии рекомендуется проводить классическую оценку для прогнозирования трудной ларингоскопии и интубации. По аналогии с трудной масочной вентиляцией и трудной установкой надгортанного устройства, для прогноза трудной интубации трахеи тоже есть свои акронимы или мнемонические правила.
Например, в некоторых отечественных изданиях встречается акроним МОСКВА-ТД. Каждая буква слова соответствует этапу оценки пациента и возможной сложности при интубации. Итак, буква:
М – Маллампати-тест,
О – открывание рта,
С – сгибание и разгибание головы,
К – клинические данные, то есть данные внешнего осмотра,
В – выдвижение нижней челюсти,
А – анамнез, например, трудная интубация раннее,
ТД – тироментальная дистанция.
Эта шкала основана на балльной оценке, а общее количество баллов говорит о той или иной вероятности трудной интубации трахеи. Мне больше нравится акроним, встречающийся в западной литературе - LEMON. Почему он нравится мне больше отечественного – объясню позже.
Итак, буква L - look externally или внешний осмотр. Хотя во многих ситуациях сложные дыхательные путине выглядят таковыми при внешнем осмотре, внешняя оценка достаточно специфична. Это означает, что если дыхательные пути выглядят трудными при внешнем осмотре, скорее всего они таковыми и являются. Большая часть параметров пациента, при помощи которых можно спрогнозировать трудную интубацию, учитываются в последующих этапах оценки по этому мнемоническому правилу, так что не нужно специально долго вспоминать и искать, что же с этим пациентом может быть не так. Особенно это ценно в критической ситуации. Внешний осмотр, предлагаемый акронимом LEMON, призывает больше полагаться на ОЩУЩЕНИЕ того, что дыхательные пути будут трудными. Это чувство может быть вызвано конкретными данными, например, явными внешними признаками перелома лицевого черепа или кровотечения, которое затруднит интубацию. Или это может быть определенное чувство при осмотре тучного, взволнованного пациента с короткой шеей и маленьким ртом, дыхательные пути которого кажутся сложными еще до того, как проводится оценка по остальным параметрам правила LEMON. Сюда укладывается не только внешний осмотр пациента, но и обстановка, опыт мед. работника и другие внешние параметры.
Вторая буква E — то есть оценка по правилу 3-3-2. Этот этап представляет собой оценку нескольких геометрических параметров пациента, а именно открывания рта, размера нижней челюсти и отношение её к положению гортани. Оценка по правилу 3-3-2 вытекает из возможности интубатора обеспечить прямую видимость ото рта до голосовой щели. Условия успешной интубации такие: рот должен открываться достаточно адекватно, чтобы обеспечить визуализацию структур, расположенных за языком во время нахождения ларингоскопа и трубки в полости рта. Нижняя челюсть должна быть достаточного размера (длины),чтобы позволить языку полностью смещаться в поднижнечелюстное пространство во время ларингоскопии. Голосовая щель должна располагаться на достаточном расстоянии от основания языка, чтобы можно было обеспечить прямой обзор от ротовой полости до голосовых связок, в то время как язык смещен в поднижнечелюстное пространство.
Итак, первое «три» из правила 3-3-2, относится к открыванию рта. Обычно пациент может открыть рот достаточно, чтобы поместить три собственных пальца между верхними и нижними резцами. На самом деле это измерение обычно производится приблизительно, поскольку было бы не очень удобно просить больного в тяжелом состоянии засунуть три пальца в рот. Если пациент в состоянии выполнять команды, попросите его открыть рот как можно шире. Это даст представление о том, способен ли пациент открыть рот полностью, частично или не может открыть его вообще.
Вторая «три» относится к размеру нижнечелюстного пространства. Оценивается по способности пациента уместить три пальца между подбородком и подъязычной костью. Если помещается значительно больше трех пальцев, то это говорит об удлинении оси ротовой полости. Если же помещается меньше трех пальцев, это может свидетельствовать о размере подчелюстного пространства, слишком маленьком для размещения там смещённого ларингоскопом языка. Оба эти состояния ухудшат визуализацию и осложнят ларингоскопию.
Последняя цифра – «два» – относится к положению голосовой щели относительно корня языка. Надо разместить два пальца пациента между подъязычной костью и щитовидной вырезкой, проще говоря, кадыком. Если помещается более двух пальцев, это означает, что гортань расположена далеко от корня языка, что может быть связано с плохой визуализацией голосовой щели, особенно если изначально используется меньший размер клинка. Если это расстояние короче, чем поперечный размер двух пальцев пациента, то это свидетельствует о слишком близком расположении голосовой щели к корню языка. При прямой ларингоскопии корень языка может закрывать голосовую щель и нарушать обзор.
Буква M – оценка по Маллампати. Про классификацию по Маллампати я рассказывал в прошлых лекциях. При классической оценки по Маллампати требуется, чтобы пациент сидел вертикально, открыл рот как можно шире, и высунул язык вперед как можно дальше. Класс I и класс II ассоциируется с низким процентом неудачной интубации. Так что основные проблемы в принятии решения, использовать ли нервно-мышечную блокаду, больше относится к тем пациентам, которые попадают в III и IV класс. Особенно неблагоприятный прогноз у пациентов IV класса по Маллампати. У них частота неудачных интубаций может превышать 10%. Сама по себе эта шкала не является ни чувствительной, ни специфичной. Однако при использовании в сочетании с другими методами оценки дыхательных путей, она может быть полезна.
В чрезвычайной ситуации, которая намного чаще встречается на скорой помощи, пациент не может сидеть или выполнять команды. В этом случае возможна только грубая оценка по Маллампати. Можно уложить пациента, открыть его рот шпателем и осветить фонариком, или воспользоваться ларингоскопом, надавив клинком на переднюю половину языка. Так можно приблизительно оценить открывание рта и соотношение между размером языка и ротовой полостью. Хотя и нет научных данных о том, соответствуют ли результаты такой оценки результатам классической методике, нет оснований полагать, что она даст меньше информации о возможной сложности при интубации. Ларингоскоп или шпатель не стоит вставлять слишком глубоко, так как это может вызвать рвоту и дальнейшую аспирацию.
Буква O – Обструкция / Ожирение. Обструкция верхних дыхательных путей является предиктором трудной ларингоскопии. Четыре основных признака обструкции верхних дыхательных путей – это глухой голос, затрудненное проглатывание слюны из-за боли или обструкции, стридор и одышка. Первые два признака необязательно говорят о полной обструкции верхних дыхательных путей у взрослых. Критическая обструкция гораздо более ожидаема, когда есть признаки одышки. Стридор тоже является очень плохим признаком. Наличие стридора обычно указывает на то, что дыхательные пути были уменьшены до менее 50% от их нормального диаметра или до 4,5 мм и менее у взрослых.
Что касается ожирения – до сих пор нету четких рекомендаций, является ли ожирение само по себе независимым предвестником трудной ларингоскопии или просто ассоциировано с другими признаками трудных дыхательных путей, такими как высокий балл Маллампати или проблемы с правилом 3-3-2. При прямой и видеоларингоскопии у пациентов с ожирением голосовая щель визуализируется плохо, поэтому ожирение само по себе должно расцениваться как предвестник сложной ларингоскопии.
Буква N - подвижность шеи: Например, иммобилизация шейного отдела позвоночника сделает интубацию более сложной, особенно если есть другие маркеры трудных дыхательных путей. Кроме того, нарушение подвижности шейного отдела позвоночника, связанное, например, с анкилозирующим спондилитом или ревматоидным артритом, может привести к чрезвычайно сложной или невозможной ларингоскопии. Такие состояния следует считать гораздо более серьезной проблемой, чем шейный воротник. При ограничении или отсутствии движений шеи, видеоларингоскопия даёт значительно лучший обзор, чем прямая ларингоскопия.
Почему мне больше нравится акроним LEMON? Если сначала оценить пациента по мнемоническим правилам LEMON - для трудной интубации, и ROMAN для трудной масочной вентиляции, то все компоненты мнемонического правила RODS для трудной постановки надгортанных устройств, кроме буквы D – distorted anatomy – нарушенная анатомия, тоже будут оценены. Другими словами, если при оценке по мнемоническим правилам LEMON и ROMAN не выявлено никаких трудностей, то остаётся только один вопрос: если я установлю надгортанный воздуховод этому пациенту, займёт ли устройство правильное положение и будет ли его прилегание хорошим при условии относительно нормальной анатомии дыхательных путей?
Про мнемонические правила я рассказывал в предыдущих лекциях. Я рекомендую их выучить и регулярно использовать. Это поможет вам выбрать лучшую тактику и избежать ухудшения состояния пациента из-за неудачных манипуляций с дыхательными путями, когда такую неудачу можно было спрогнозировать. Можно напечатать себе небольшие подсказки или сохранить подсказки в виде картинок на телефон – тоже хороший способ запомнить информацию.
Ну что ж, представим, что вы оценили пациента, и перед вами больной, у которого не предвидится сложностей с ларингоскопией и интубацией. Пора подготовить оборудование. Так как состояние пациента уже тяжелое, стоит подключить устройство для мониторинга витальных функций. Лучшим выбором в данной ситуации будет многофункциональный монитор или дефибриллятор с функцией мониторирования.
Состояние может достаточно быстро меняться в ответ на проводимую терапию как в лучшую, так и в худшую сторону. Постоянная ВИЗУАЛЬНАЯ оценка статуса пациента зачастую невозможна и неинформативна. Поэтому, просто подключите аппарат, который сможет контролировать показатели жизнедеятельности и предупредит вас о каких-либо проблемах. Если это возможно, то помимо кардиограммы выведите на экран плетизмограмму и тренд артериального давления. Кроме этого настройте тонометр монитора на автоматическое измерение артериального давления с минимально возможным промежутком. Часто во время оказания медицинской помощи тяжелобольному пациенту, медики забывают регулярно измерять артериальное давление, а оно может катастрофически измениться за пару минут. Автоматическое измерение давления с заданным промежутком позволяет непрерывно оценивать этот важный параметр, не отвлекаться на тонометрию, и вы точно не забудете про АД.
Нередко у пациента с нарушенным спонтанным дыханием сознание утрачивается до такой степени, что угнетаются и рефлексы с ротоглотки. Это может привести к нарушению глотания, и, соответственно, к нарушению глотанию слюны или патологических жидкостей. Может возникать и регургитация желудочного содержимого в область глотки. Если в глотке находится патологическая для этого места жидкость, то рано или поздно она будет аспирирована в трахею и далее в легкие. Чем раньше вы её удалите, тем более благоприятным будет отдаленный прогнозу пациента. Для выполнения этой несложной процедуры прекрасно подойдёт любой аспиратор. Желательно сразу приготовить два аспирационных катетера – один пригодится для санации ротоглотки до и во время процедуры, второй будет нужен уже после успешной интубации для аспирации из эндотрахеальной трубки и трахеи. Независимо от того, слышите ли вы дистантные хрипы при дыхании пациента или не слышите, я бы рекомендовал рутинно использовать аспиратор, особенно, если вы не профессионал и с интубацией встречаетесь крайне редко. Цена аспирационного катетера не высока – около 30-40 рублей. Особенно она кажется маленькой, когда речь идёт об осложнениях и ухудшении состояния пациента. На самом деле, то, какое устройство приготовить и использовать в первую очередь, а чем заняться потом, будет зависеть от ситуации. Если у пациента явные нарушения оксигенации, то скорее всего вы начнёте с ингаляции кислорода или искусственной вентиляции легких мешком Амбу. При массивном кровотечении, вы прежде всего займётесь катетеризацией вены и инфузией. Тоже самое касается и аспиратора с монитором – единого алгоритма нет, но к моменту, как вы возьмёте в руку ларингоскоп, эти устройства уже должны быть готовы и активно применяться.
Раз уж вы задумались об интубации трахеи, то скорее всего самостоятельное дыхание пациента значительно угнетено. Гипоксия во время неотложной помощи является частыми достаточно опасным осложнением, которое может привести к аритмии, гипоксическому повреждению головного мозга и остановке сердца. Критическая гипоксия часто возникает, когда мед. работники сосредоточены в основном на ларингоскопии и интубации, а не на вентиляции и оксигенации. Почти всегда гипоксии можно избежать при правильном проведении преоксигенации.
Необходимо понимать, что преоксигенация, а также возможность реоксигенировать пациента с помощью масочной вентиляции являются наиболее важными аспектами при работе с дыхательными путями. Основной целью манипуляций с дыхательными путями является газообмен, и, хотя адекватный газообмен может быть достигнут после проведения ларингоскопии и интубации трахеи, предотвращение гипоксии во время процедуры наиболее важно. Оптимальная преоксигенация улучшает состояние пациента и увеличивает время так называемого безопасного апноэ. «Время безопасного апноэ» начинается с остановки дыхания пациента и продолжается до тех пор, пока пациент не десатурирует ниже 90%. Это время варьируется от нескольких минут до нескольких секунд, в зависимости от возраста и массы тела пациента, сопутствующих заболеваний, тяжести состояния и запаса кислорода, созданного вовремя преоксигенации. Большое время безопасного апноэ позволяет проводить спокойную и уверенную ларингоскопию и интубацию.
В противоположность этому, падающий уровень оксигенации может вызывать суету и стресс. Это превратит то, что могло бы быть обычной интубацией, в сложную интубацию с плохой техникой выполнения даже в руках опытных работников. Цель преоксигенации – максимально увеличить период безопасного апноэ, что поспособствует спокойной и уверенной интубации без гипоксемии. Предварительная ингаляция кислорода создаёт его резервуар в легких. Это достигается путем замены смешанных альвеолярных газов (в основном, азота) на кислород. Доступный объем для этого «запаса кислорода» определяется функциональной остаточной емкостью легких и составляет примерно 30 мл на килограмм массы тела у взрослых. Это обеспечивает источник кислорода, из которого организм пациента будет его забирать даже после развития апноэ. У пациентов со здоровыми легкими наилучшие показатели достигаются, если он дышал 100% кислородом от 3 до 5 минут.
Кроме того, если пациент со здоровыми легкими может выполнять команды, то требуется хотя бы восемь вдохов максимальной глубины 100% кислородом для полной замены азота в легких. Крайне важно понимать, что различные устройства доставки кислорода пациенту в разных условиях не обязательно будут давать 100% кислород. Про эту таблицу я рассказывал в одной из предыдущих лекций.
В первом столбце указано устройство подачи кислорода, во втором - поток в литрах минуту и в третьем – примерная процентная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси при таком потоке.
В четвёртом столбце указан необходимый поток для достижения 100 процентной концентрации кислорода при использовании данного устройства. Почти все лицевые маски и назальные канюли, используемые для ингаляции в условиях скорой помощи, при потоках менее 10 литров в минуту дают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси менее 50%. Для достижения 100 процентной концентрации необходимо увеличить поток до 40 или более литров в минуту.
Пациентов с патологией легких, такой как отек легких, тяжелая пневмония и острый респираторный дистресс-синдром, а также пациентов с патологическим ожирением невозможно хорошо преоксигенировать без использования положительного давления конца выдоха. У пациентов с перечисленными заболеваниями есть большое количество альвеол, которые не вентилируются, но при этом кровоснабжаются, а давление в дыхательных путях повышено. Им необходима преоксигенация с увеличенным давлением, чтобы открыть эти альвеолы для максимального вымывания азота, создания запаса кислорода и для адекватного газообмена. Следовательно, у пациентов с патологическим ожирением или с относительной гипоксией (то есть сатурация меньше 95% несмотря на ингаляцию высококонцентрированного кислорода), надо начинать с неинвазивной вентиляции с положительным давлением и увеличивать ПДКВ если это возможно.
Удобнее всего это выполнять при проведении синхронизированной аппаратной искусственной вентиляции легких через лицевую маску или надгортанный воздуховод. В качестве альтернативы, можно проводить ИВЛ мешком Амбу с подключенным к нему клапаном ПДКВ, но это не так удобно. Помимо прочего, многие современные аппараты ИВЛ могут компенсировать утечку кислорода из-под маски, если выбрать правильный режим вентиляции и нужные настройки. ПДКВ от 5 до 10 сантиметров водного столба и давление на вдохе от 10 до 20 сантиметров водного столба в большинстве случаев являются хорошими стартовыми параметрами.
Положение пациента тоже влияет на эффективность преоксигенации и время безопасного апноэ. Кислородная емкость легких максимальна в вертикальном положении и минимальна в положении лежа на спине. Многочисленные исследования показали, что преоксигенация значительно более эффективна в положении с поднятым головным концом, так как используется вся остаточная ёмкость лёгких. Пациентов, которым невозможно приподнять головной конец, например, из-за травмы позвоночника, можно преоксигенировать в обратном положении Тренделенбурга. Приподнятый головной конец во время преоксигенации особенно важен для пациентов с ожирением, которые склонны к быстрой десатурации.
Несомненно, вам необходим и внутривенный доступ. Во-первых, как минимум придётся вводить препараты для выполнения самой интубации, а во-вторых, вы скорее всего будете проводить и какую-то сопутствующую терапию. У пациентов в тяжёлом состоянии часто требуется массивная инфузия для поддержания артериального давления на целевом уровне. Как показывает практика, если у пациента есть черепно-мозговая травма или другие повреждения мозга, даже в анамнезе, то потребуется инфузия норадреналина, несмотря на то, что до манипуляции гемодинамика может быть стабильной. Когда ситуация критическая, лучше не тратить время и при возможности сразу поставить внутрикостную инфузионную систему. Если время позволяет, то можно катетеризировать периферическую вену. Тут опять нет чётких рекомендаций по выбору метода, так что решать вам.
Автор: Дмитрий Сенюта
Пожалуйста, оставайтесь вежливыми. Все комментарии проверяются перед публикацией