Внутрикостный доступ

Факты:

1. Обеспечение в/к доступа занимает менее 1 минуты;

2. Безопасное нахождение иглы в губчатом веществе кости до 6 часов (по инструкции производителя), до 1 суток (по данным литературы)

3. Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для в/в введения;

4. Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для в/к и в/в введения; дозы в/к и в/в вводимых лекарственных препаратов одинаковы;

5. При использовании мешка под давлением или насоса для инфузии скорость инфузии такая же, как при в/в инфузии. Большеберцовый доступ — аналогично катетеру 20G, плечевой доступ — аналогично катетеру 16G. (Справочно: 20G — скорость инфузии 64 мл/мин, 16G — 208 мл/мин).

Показания:

– все критические состояния, требующие незамедлительного начала медикаментозной или инфузионной терапии при затруднении в/в доступа: клиническая смерть, шоки, комы, ожоги, судороги, аритмии и т.д.

– невозможность катетеризации периферической или центральной вены в течение 90 секунд или после 3 попыток (при СЛР 60 секунд или 2 попытки)

Противопоказания:

– перелом проксимальнее места установки

– инфекция в месте установки

– отсутствие явных анатомических ориентиров

Нахождение точки пункции:

Взрослые (синий B.I.G.): бугристость большеберцовой кости + 2 см медиальнее (плато б/б кости) + 1 см вверх

Дети (красный B.I.G.): бугристость большеберцовой кости + 1-2 см медиальнее (плато б/б кости) + 1-2 см вниз

Есть и другие точки пункции, но большеберцовый доступ приведен как самый удобный и простой в получении. После того, как определились с местом пункции переходим к следующему этапу.

Пункция:

Подбираем и распаковываем нужное устройство.

Устройство внутрикостного доступа для взрослых и детей старше 13 лет синего цвета:

Устройство внутрикостного доступа для детей младше 13 лет красного цвета:

Обратите внимание, что в детских пистолетах выбирается не кость, а возраст ребенка. Возможные варианты: 0-3 года, 3-6 лет, 6-12 лет. После этого выбора глубина выстрела будет настроена.

Теперь снимаем предохранитель:

Обрабатываем антисептиком точку пункции, плотно прижимаем и нажимаем на подвижной конец устройства:

Раздастся громкий щелчок, сопровождаемый сильной отдачей. Не пугайтесь и не выпускайте пистолет из рук!

Извлекаем мандрен:

Проденьте предохранитель через иглу и зафиксируйте к коже с помощью двух полосок пластыря:

Присоединяем пустой шприц и потягиваем поршень на себя. В шприце должен появиться красный костный мозг. Если этого не произошло, не расстраивайтесь, это не означает что вы ошиблись с точкой пункции. Откладываем шприц в сторону.

Теперь обязательно промойте иглу 10-20 мл 0,9% раствора NaCl! Введение будет с ощутимым сопротивлением, так и должно быть. Если пропустить этот этап, то в дальнейшем болюсное введение препаратов будет затруднено, а капельное введение практически невозможно.

Обратите внимание – если пациент не седирован, то перед промыванием проведите обезболивание по схеме представленной ниже (сам выстрел иглы малоболезненный, но введение растворов через внутрикостную иглу сопровождается сильным болевым синдромом).

Схема коррекции болевого синдрома возникающего при внутрикостной инфузии:

1. Аспирационная проба

2. Введение 2% раствора лидокаина в дозе 40 мг (2 мл) в течение ~2 мин

3. Через 1 мин быстрое введение 10-20 мл 0,9% NaCl

4. Введение 2% раствора лидокаина в дозе 20 мг (1 мл) в течение ~1 мин

Осложнения:

1. Экстравазация жидкости — при неправильной постановке иглы.

2. Синдром сдавления — при стремительной инфузии, без предварительного промывания катетера физиологическим раствором.

3. Смещение — при плохой фиксации внутрикостного катетера и чрезмерной подвижности пациента.

4. Перелом — обычно у детей, при приложении чрезмерной силы.

5. Боль — 1–2 балла по 10-балльной шкале.

6. Инфекция.

7. Эмболия.